Какие услуги входят в стандартный полис дмс?

Медицинское страхование в России

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов граждан в охране здоровья, которая выражается при возникновении страхового случая в гарантии оплаты медицинской помощи за счёт накопленных страховщиком средств.

С 1993 года медицинское страхование в России существует в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью системы государственного социального страхования и дает всем россиянам возможность получать бесплатное медицинское обслуживание вне зависимости от пола, возраста и социального статуса.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) позволяет получать не только медицинские услуги, включенные в гарантированное государством обязательное медицинское страхование, но и различные дополнительные программы, причем в медучреждениях с повышенным уровнем комфорта, за счет страховых компаний.

Что не входит в полис ДМС

Даже самая дорогая платная страховка не покроет все медицинские случаи, которые могут возникнуть у человека. Весь перечень услуг указан в регулирующем работу страховых компаний федеральном законе, а также в договоре, заключаемом между гражданином и фирмой.

Обычно не страховыми случаями являются травмы, полученные из-за употребления алкоголя или наркотиков, при умышленном нанесении вреда здоровью, при попытке самоубийства. Аналогично не получится получить выплату за лечение, которое проводилось после военных действий, Гражданской войны, стихийных бедствиях или ядерного взрыва

В оформлении полиса ДМС также отказывают людям, которые имеют хронически заболевания. К ним относятся ВИЧ, СПИД, инвалидность, туберкулез и некоторые другие. Аналогичная ситуация может возникнуть при наличии у человека сахарного диабета, но страховой агент обычно предлагает чуть иную программу для страхователя.

Как финансируется ДМС?

ДМС финансируется из собственных средств страхователя (человека или организации), уплачиваемых в качестве страховых взносов. Размер платежей определяется договором, заключаемым со страховой компанией.

Страховщик из сформированного страхового фонда оплачивает лечебным учреждениям фактически оказанные медицинские услуги по программе ДМС. Страховые организации могут иметь также дополнительные каналы финансирования, использовать собственные средства и проценты по полученным и вложенным страховым взносам. Таким образом, денежные средства поступают к страховщику из различных источников. Далее они аккумулируются на банковском счете и расходуются по смете конкретного полиса ДМС.

На сегодняшний день, система ДМС активно развивается. В связи с наступившим экономическим кризисом и снижением покупательской способности населения, разрабатываются новые программы и усеченные полисы. Основу современной системы ДМС составляют: забота о здоровье людей, индивидуальный подход к каждому человеку, увеличение ответственности страховых и медицинских организаций, повышение качества медицинских услуг, законодательное регулирование всех процессов.

Условия оформления полиса ДМС

Обзавестись полисом добровольного медицинского страхования можно двумя путями: самостоятельно и через работодателя. Граждане могут оформить документ в страховых организациях. При этом оформление в рамках программ по определенным заболеваниям допускается только при наличии соответствующего заключения врачебной комиссии или консультативного заключения, подтверждающего статус и (или) характер заболевания. Гражданам, оформляющим полис ДМС самостоятельно, необходимо уплатить определенную сумму в качестве страховой премии.

Оформление же через работодателя проходит для граждан в упрощенном порядке. Работодатель в таком случае имеет уже заключенный со страховой организацией договор коллективного добровольного страхования, к которому работники при приеме на работу при желании присоединяются. Платить за оформление ДМС работнику, как правило, не требуется.

Условия ДМС при оформлении полиса — это то, на что следует обратить особое внимание. Поскольку ДМС — это негосударственный вид страхования, страховые компании и медицинские организации, работающие с ним, свободны при определении условий

В том числе они могут устанавливать ограничения на предоставление добровольного медстрахования в отношении, например, беременных женщин или граждан:

• достигших возраста 65 лет;
• страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний;
• являющихся носителями ВИЧ, СПИД, гепатитов, раковых опухолей тяжелых степеней;
• страдающих психическими расстройствами.

Медикаменты по большинству программ ДМС приобретаются гражданами за свой счет.

На какие условия ДМС обратить особое внимание

Изучать их перед подписанием договора необходимо все, но особое внимание следует обратить на следующие элементы:

1. Полный перечень заболеваний, которые подпадают под действие ДМС. Следует изучить не только этот список, но и перечень исключений (болезней, возникновение которых крайне невыгодно страховым компаниям).
2. Перечень учреждений здравоохранительного и лечебно-профилактического профиля, в которые можно обращаться. Полис ДМС — это не абонемент во все платные клиники, поэтому следует внимательно изучить список медицинских организаций, в которых при таком наступлении заболевания можно получить помощь.
3. Правила страхования и обращения за медицинской помощью. Каждая организация предусматривает определенные правила получения предусмотренных льгот, причем от компании к компании они могут сильно разниться. Следует обязательно изучать все тонкости договора, чтобы не оказаться в невыгодном положении.

ДМС — что это

Когда наступает страховой случай, человек обращается в государственную больницу и получает соответствующее лечение. Данные услуги оплачиваются за счет фонда от обязательных отчислений. Чтобы воспользоваться данными услугами, достаточно предъявить страховой полис, который сейчас постепенно заменяется социальной картой. Действие полиса распространяется на территории всей России. Однако, перечень услуг, реализуемых через ОМС ограничен, и воспользоваться возможностями платных клиник он не позволяет.

Обслуживание по полисам ДМС

Для того, чтобы получить дополнительные программы медицинского обслуживания или обратиться в коммерческие медучреждения и нужен полис ДМС.

Что такое ДМС?

Страхование, согласно которому вкладываемые средства перечисляются на отдельный счет клиента и могут быть реализованы при образовании проблемы в любом медицинском учреждении с соответствующей лицензией – вот что такое дмс. В то же время компания, осуществляющая страхование, из собранного страхового фонда перечисляет медучреждениям средства за реально оказанные медицинские услуги согласно принятой программе. Страховщик может задействовать и дополнительные источники финансирования, в том числе проценты с собранных страховых взносов, а также собственных средств.

Официально данная система начала действовать еще с 1991 года после начала действия закона «О страховании граждан», однако, эффективность ее была крайне низкой. В 1995 году программа была сильно реформирована, и стала потихоньку внедряться, но не получила широкого распространения. Реализация ее происходит преимущественно в крупных городах, где спектр частных медицинских услуг намного шире, да и финансовые возможности граждан лучше. Именно москвичи первыми узнали, что дает полис дмс. В отдельных случаях крупные компании оплачивают для своего персонала полис ДМС, что позволяет им в случае болезни получить повышенные услуги в определенных медицинских учреждениях. Такая забота о сотрудниках служит одним из благоприятных факторов при устройстве на работу.Клиенту могут предлагаться программы с отличающимися условиями и ставками оплаты.

В среднем набор доступных услуг включает:

• обслуживание амбулаторно: прием у специалиста, диагностические процедуры, профилактические мероприятия;
• стоматологическое лечение, оно зависит от условий договора;
• услуги врача на дому;
• стационарную медицинскую помощь: медикаментозное лечение, консультации специалистов, физиотерапевтическая и хирургическая помощь, дополнительная диагностика;
• скорую медицинскую помощь;
• медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение, включающие меры по восстановлению после заболеваний и возможность лечения природными ресурсами;
• эксклюзивные программы, содержащие возможности получения консультации по телефону или доставку лекарственных средств на дом.

Полис ДМС для всей семьи

Отличиями добровольного медицинского страхования от обязательного выступают:

• необязательность;
• финансирование за счет личных средств;
• установление основных условий в договоре страховой компанией;
• расширение объема медицинских услуг и возможности выбора;
• повышение качества оказываемых услуг.

Участниками системы ДМС выступают: страхователь, в качестве которого может выступать само застрахованное лицо, компания, осуществляющая страхование, и медицинские организации, заключившие с ней договор.

От чего зависит стоимость полиса?

Стоимость полиса ДМС зависит от множества факторов, среди которых:

• возраст и пол страхователя, наличие хронических заболеваний;
• объем медицинской помощи (количество обследований в клинике в оговоренный период времени, набор услуг и количество специалистов их оказывающих). Так, стоматологические услуги в среднем увеличивают цену полиса на 10-15 тысяч рублей;
• размер страховой суммы;
• регион проживания пациента;
• наличие возможности вызова специалиста на дом;
• наличие возможности стационарного обследования или лечения в клинике;
• количество клиник, в которые вы можете обратиться по ДМС.

Важно! Обычно семейный полис ДМС стоит дешевле

Что такое рисковый договор ДМС?

Это стандартный корпоративный договор добровольного медицинского страхования. Согласно этому документу организация — страхователь выплачивает страховщику взносы за каждого застрахованного сотрудника. В свою очередь страховая компания (СК) при наступлении страхового случая компенсирует все затраты на лечение.

При этом рисковое ДМС не предполагает неограниченного пользования “благами” современной медицины, договор медстраховки заполняется с учетом всех деталей и может быть очень объемным и сложным. Законом не ограничены любые формулировки и условия, как со стороны СК, так и страхователя. Чем хорош рисковый договор для корпоративных клиентов, а каких проблем стоит опасаться?

Преимущества рискового ДМС:

• страховая сумма не ограничена, она может превышать страховые взносы в разы;
• рисковый договор прозрачен, очень гибок и понятен страхователю;
• формулировки договора не допускают двойственных трактовок;
• количество услуг, которые можно внести в этот тип договора, неограниченно;
• все взаимодействия между страхователем – страховщиком — медицинскими учреждениями законны, юридически обоснованы и могут послужить доказательством в судебной тяжбе.

Недостатки рискового ДМС:

• за услуги, которые не были включены в договор, придется доплачивать;
• страховой взнос можно расходовать только на устранение последствий страхового случая;
• неиспользованный страховой взнос не возвращается в конце периода;
• практически невозможно отследить движение средств и их расходование;
• страховщик, заключив контракт с медучреждением, может попросить поставить в расходных документах любую сумму;
• обслуживание возможно только в определенных медучреждениях, список их обычно ограничен 1-2 вариантами.

Рисковый договор ДМС, безусловно, самый популярный вид корпоративного страхования, и такое предложение можно найти и у СК — гигантов, и у небольших страховых компаний. Стоимость полисов в этом случае будет достаточно сильно отличаться, поэтому работодателю нужно определиться заранее, хочет он сэкономить на страховке или потом доплачивать за лечение сотрудника. Впрочем, средствами организации можно и не рисковать, если самостоятельно их расходовать через страховщика.

Особенности оформления

Сначала работодатель должен подобрать страховую компанию. Затем нужно составить и направить обращение в эту компанию. Обязательность оформления ДМС нужно включить в коллективный и трудовой договоры. В страховом соглашении прописывается следующая информация:

• Информация о страховщике (компании), страхователе (работодателе) и лицах, которые смогут получить медицинскую услугу по ДМС (сотрудниках).
• Предмет страховки.
• Права и обязательства всех сторон.
• Ответственность за невыполнение условий, которые прописаны в соглашении.
• Период действия соглашения.
• Сумма страховки и премия страховой компании.
• Порядок оплаты компенсации.
• Порядок выплаты взносов по страховке.

По желанию работодателя страховка может распространяться не только на сотрудников, но и на членов их семьи.

Кем предлагается ДМС?

Очень много страховых компаний предлагают корпоративные полисы. Соответствующие предложения можно найти у следующих организаций:

• «АльфаСтрахование».
• «Ингосстрах».
• «Ренессанс» и многие другие.

Индивидуальные программы страховки предоставляются Сбербанком.

Сколько это будет стоить?

Стоимость услуг зависит от того, что именно входит в добровольное страхование:

• Лечение в амбулаторных условиях – от 10 до 200 тысяч рублей.
• Лечение в амбулаторных условиях, стоматология – от 15 до 220 тысяч рублей.
• Амбулаторное лечение, стоматология, вызов скорой помощи, лечение в стационарных условиях – от 20 до 270 тысяч рублей.
• Все перечисленные выше услуги, а также экстренное и плановое лечение в стационарных условиях – от 30 до 310 тысяч рублей.

ВАЖНО! Траты на ДМС включаются в оплату труда. Перечень медицинских услуг, которые включаются в страховой договор, зависят от специфики компании и пожеланий ее руководства

Возможно оформление различных программ для рядовых сотрудников и специалистов. Это послужит мотивацией работников к карьерному росту

Перечень медицинских услуг, которые включаются в страховой договор, зависят от специфики компании и пожеланий ее руководства. Возможно оформление различных программ для рядовых сотрудников и специалистов. Это послужит мотивацией работников к карьерному росту.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Компании выгодно оформлять страховой договор на длительное время. Этот вариант является менее дорогим

Индивидуальное и корпоративное страхование

Полис ДМС может быть оформлен страхователем самостоятельно или с помощью работодателя. Работодателем оформляется корпоративная страховка, программа которой специально рассчитана для коллективов от двух человек. Она активно используется предприятиями, поскольку их руководители таким способом повышают мотивацию труда и создают конкурентное преимущество при найме новых сотрудников. Прибыль компании, директор которой заботится о страховом будущем своих сотрудников, выходящем за рамки ОМС, подлежит уменьшению налогообложения при условиях:

• Действие договора более чем 12 месяцев;
• Включение страховых выплат в необлагаемые налогом траты в максимальном размере в 6 % от общей суммы расходов на оплату труда;
• Учет выплат по двойной схеме, с ориентацией на расходы компании на оплату полиса страховщика и на ее затраты, сформированные компенсационными выплатами работникам на медицинские услуги.

Индивидуальное получение страховки актуально для неработающих граждан, а также в ситуациях, когда работодатель не желает взять на себя ответственность по обеспечению своих сотрудников дополнительным страховым продуктом. Лица, которые исключены из общей системы страхования, часто пользуются ДМС, однако они с большим удовольствием предпочитают страховки, предлагающие расширенные возможности. К таким продуктам относятся программы, покрывающие лечение критических заболеваний.

Преимущества и недостатки

Отношение граждан к нововведению в области страхования неоднозначное. Кому-то нравятся пластиковые страховые полисы, кто-то предпочитает стандартные документы. В любом случае, данная система имеет свои недостатки, а также неоспоримые преимущества. Поговорим об этом подробнее.

Главными преимуществами пластикового полиса являются:

1. Компактность, мобильность. ПО сравнению со стандартными документами формата А4, пластиковая карта явно выигрывает с точки зрения компактности. Бумажные документы нельзя сгибать, ведь линия изгиба находится в области штрих-кода, который при механическом повреждении будет недействительным. Пластиковый полис таких недостатков не имеет, хранить талон можно в портмоне или даже кошельке.
2. Обмен бумажных документов на пластиковую карту производится абсолютно бесплатно, соответственно, клиент ни за что не платит.
3. Долговечность, прочность пластикового документа. Если сравнивать с бумажными образцами документов, электронный полис страхования невозможно надорвать. Пластиковая карточка защищена от выцветания, изменения внешнего вида с течением времени. Владельцы полиса формата А4 не могут быть уверены в сохранности внешнего вида с течением времени.
4. Пластиковый документ содержит фотографию владельца, а также чип со всей необходимой личной информацией. При этом полис не может использоваться третьим лицом, что защищает его владельца.
5. Применение полиса возможно через Интернет. Для этого необходимо лишь указать ПИН-код полиса. Это дает возможность владельцу такого документа записаться на прием удаленно, чтобы не тратить время на очередь.
6. Владельцам полисов из пластика необязательно предъявлять документы для подтверждения личности. Вся необходимая информация содержится в чипе страховки из пластика.
7. Пластиковая карточка оформляется непосредственно владельцем. В нем нет привязки к текущему месту работы.

Среди недостатков пластикового образца можно выделить следующее:

1. К сожалению, не все страховые компании готовы предложить своим клиентам такие страховые полисы.
2. При смене части информации, зафиксированной в чипе (фамилия, имя, место проживания), придется полностью менять полис. Частично изменить информацию в нем, как это было с бумажными страховками, невозможно.
3. Не все поликлиники имеют сканеры для обработки информации, что имеется в чипе пластикового полиса. Если вы планируете поездку в провинцию, необходимо иметь при себе бумаги для удостоверения личности во избежание возникновения проблем в ситуациях, когда срочно требуется оказание квалифицированной помощи медицинских работников в рамках страхового договора.

Достоинства и недостатки ДМС

Прелести нашей «бесплатной» медицины известны каждому, кто обращался к врачам по полису ОМС. Поэтому многие ищут альтернативу и находят её в добровольном медицинском страховании (ДМС), о котором и расскажем в этой статье.

Что такое ДМС и зачем оно нужно?

Если кратко, то ДМС – это финансовая услуга. Её существо, как и любого другого вида страхования, заключается в защите от рисков здоровью за определённую плату. Страхователь (физлицо или организация) покупает в страховой компании полис ДМС, по которому при наступлении страхового случая пациент бесплатно получает медицинскую помощь.

Очереди в поликлиниках, минуты на приём одного пациента, переполненные больничные палаты – всё это знакомо тем, кто лечился по полису ОМС. ДМС призвано обеспечить получение медицинской помощи в другом, комфортном формате. Правда, только в идеале, от которого суровая действительность держится на некотором расстоянии. Тем не менее, услуга стабильно востребована на российском страховом рынке: количество ежегодно заключаемых договоров ДМС держится на уровне 10-11 млн.

Плюсы ДМС

ДМС даёт возможность выходить за рамки, устанавливаемые стандартами обязательного медицинского страхования, которое страдает множеством недостатков и к тому же бесплатно только номинально. Перечислим достоинства добровольного медицинского страхования для получателей услуги:

• страхователь выбирает страховой продукт либо совместно со страховщиком формирует персональную программу ДМС (состав медицинский услуг);
• страхователь может выбирать медучреждения для получения услуг;
• не надо тратить время на стояние в очередях;
• медицинская помощь оказывается (теоретически) на высоком профессиональном уровне, с применением современных и одновременно проверенных на практике методик, оборудования, материалов и препаратов.

При ДМС важно то, что пациент не остаётся один на один с медициной. Его сопровождает страховая компания: консультирует, взаимодействует с лечебным учреждением, контролирует объём медицинских услуг

Это очень значимый фактор, поскольку пациенту могут не оказать необходимую помощь либо, напротив, навязать ненужные процедуры (как правило, платные).

Минусы ДМС

ДМС обладает не только достоинствами, но и недостатками: за полис придётся заплатить физлицу или его работодателю, если страхование корпоративное. Кроме того, страхователь может столкнуться со следующими ограничениями:

• по количеству доступных процедур, анализов, исследований;
• по составу медучреждений;
• по географии действия полиса;
• при обращении в медучреждение потребуется согласование страховой компании.

При наступлении страхового случая надо быть готовым к «боданиям» не только с медиками, но и со свои страховщиком. Для него эта ситуация связана с расходами на оплату медицинских услуг, а все мы знаем, как тяжело расставаться с деньгами. Поэтому страховая компания может оказаться не только надёжным партнёром, готовым прийти на помощь, но и скрягой, желающим сэкономить по максимуму на чужой беде.

Как оформить

Процедура коллективного медицинского страхования достаточно трудоемкая. В первую очередь, она должна быть предусмотрена трудовым или коллективным договором, которые действуют на предприятии.

К выбору СК нужно подойти ответственно, выбрать лучшую. Перед заключением договора необходимо запросить лицензию и разрешительную документацию, удостовериться, что она работает в соответствии с законом, а также оценить страховщика по таким критериям:

• рейтинг в реестре СК;
• отзывы клиентов;
• история страховых выплат;
• сеть клиник;
• стоимость страховых услуг.

После того, как работодатель определится с СК, можно оформлять ДМС для сотрудников. Для этого необходимо подать письменное заявление (образец). Помимо него, страховщику нужно предоставить все регистрационные и учредительные данные фирмы, список сотрудников, которые будут страховаться. Необходимо также определиться с программой медицинского страхования. От нее будут зависеть суммы страховых выплат.

Одновременно с этим, в организации должен быть издан приказ о добровольном медицинском страховании для работающих. Далее издается локальный нормативный акт, каждый работник ознакамливается с условиями и расписывается в реестре.

После заключения договора с СК, сотрудники должны забрать свои полисы у страховщика. Они дополнительно будут проинформированы обо всех условиях страхования.

Фото: как он выглядит?

Фото полиса ДМС

Полис ДМС, который выдают страховые компании, представляет собой бумажную многостраничную версию договора с приложениями.

Договор подписывается в двух экземплярах обеими сторонами:представителем страховой компании и клиентом.

Кроме этого, многие компании выдают добровольный медицинский полис страхования, который выглядит как пластиковая карточка. Ее преимуществом является то, что она маленькая, таким образом ее удобно носить с собой.

Как выглядит полис ДМС можно увидеть на следующих изображениях. Как правило, у каждой страховой компании свое оформление полиса.

Подробное описание

Спрашивают: “Что это “полюс” ДМС?”. “Вот он, например!” – отвечаем!

Полис добровольного медицинского страхования представляет собой пластиковую карточку или обычный бумажный бланк, на котором обязательно должны быть указаны ФИО застрахованного лица, номер полиса и дата страхования.

Также на ней указывается наименование страховой организации и ее контакты.

Чтобы получить медицинские услуги необходимо предъявить Полис ДМС в клинике.

Кроме этого вы должны получить оригинал договора о добровольном медицинском страховании. Он обычно подписывается в двух экземплярах, вместе со всеми приложениями к нему.

Важно понимать, что полис ДМС не имеет строгого государственного образца. Поэтому у разных компаний может отличаться кардинально

От бумажного бланка до современной пластиковой карты с фотографией и чипом.

Читать про оформление полиса ДМС ►►

Полезное видео

Интересное видео от Ресо про полис ДМС. Хоть и нахваливают себя, но получить базовое представление о том, что можно получить по полису ДМС, можно. Смотрите:

Каким законом регламентируется?

Встречаются и обычные бумажные варианты полисов ДМС

В настоящее время добровольное мед страхование в Российской Федерации регулируется двумя законами.

Это Гражданский кодекс и Закон №4015-1 от 27 ноября 1992 года «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В Гражданском кодексе в статье идет речь о том, что страхование должно производится на основе специального договора, заключающимся между двумя сторонами: страховой организацией (страховщиком) и физическим либо юридическим лицом (страхователем).

В статьях и упоминается о так называемом “договоре личного страхования”. На основе этого договора при наступлении страхового случая страховщик должен оплатить медицинские услуги оказываемые для застрахованного лица, причем стоимость этих услуг не должна превышать размер страховой суммы.

В свою очередь страхователь обязуется выплачивать страховые взносы. Договор добровольного медицинского страхования всегда заключается в письменном виде.

Статья 942 ГК РФ содержит основные условия договора, такие как:

• информация о застрахованном лице
• виды страховых случаев
• размер суммы страхования
• срок действия договора

Статья про Закон о ДМС ►►

В 943 статье ГК РФ говорится, что условия договора определяются правилами, действующими в страховой организацией, а ее представитель и страхователь могут договориться об изменении этих правил и внесении поправок в договор.

Также в этом документе даются определения таким понятиям, как страховой риск, финансовое обеспечение страховщика, страховая премия, сумма, тариф. Согласно этому закону правила страхования должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор.

Как получить лечение по дополнительному медицинскому страхованию?

Читать, как использовать полис ДМС ►►
Некоторые компании совмещают полис и договор страхования ДМС

Чтобы получить услуги по полису ДМС в медицине, достаточно лишь обратиться в медицинское учреждение, которое входит в страховую программу и записаться на прием к специалисту.

Самая доступная базовая программа добровольного медицинского страхования позволит вам обратиться за консультацией к терапевту или другому врачу.

Иногда туда могут входить базовые услуги стоматолога.

Не следует забывать о сроке действия вашего полиса ДМС.

Нужно помнить о том, что документ с истекшим сроком действия необходимо вернуть страховой организации, если вы не собираетесь его продлевать.

Здоровье не купишь, однако можно приобрести полис дополнительного медицинского страхования и пользоваться качественными услугами специалистов и достижениями современной медицины.

Узнать про полисы ДМС для мигрантов ►►

ДМС

На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
• скорая медицинская помощь;
• стоматология;
• услуги врача на дому;
• эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом.

Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.

Виды договоров страхования ОМС и ДМС

Соглашение, заключаемое в рамках системы ОМС, имеет унифицированный образец и не разделяется на какие-либо виды. Единственное отличие в видах договоров обязательного медицинского страхования может появляться в тех случаях, когда базовая программа дополняется стандартами территориальной.

При этом у договоров обязательного медицинского страхования есть несколько разновидностей:

• Коллективный. В рамках коллективного договора добровольного медицинского страхования инициатором соглашения становится работодатель, решивший застраховать своих сотрудников. Это позволяет приобретать страховку по более выгодным условиям, однако в таком случае сотрудники не могут самостоятельно определять перечень необходимых услуг.
• Индивидуальный. Инициатором выступает частное лицо, заключающее соглашение самостоятельно. Страхователь вправе определять список услуг, входящих в его полис ДМС, однако стоимость такого страхования будет существенно выше, чем у коллективного. Она определяется выбранной программой, состоянием здоровья и возрастом гражданина.

ОМС и ДМС обеспечивают застрахованное лицо документом, наличие которого дает доступ к определенным услугам.

Выбор подходящей программы

У страховых компаний обычно имеется несколько разнообразных пакетов, которые отличаются не только по стоимости, но и по количеству имеющихся включенных в него услуг. В базовом случае человеку предлагается только поход к терапевту и ряду узконаправленных специалистов, лечение зубов и приобретение медикаментов можно подключить за дополнительную плату.

Более расширенные программы дополнительно могут дополнительно содержать экстренную госпитализацию, лечение в стационаре, лечение зубов, а также помощь личного врача. В самых дорогих программах доступна возможность лечения за рубежом. Выбор подходящего пакета напрямую зависит от человека, он сам понимает, какими услугами он скорее всего воспользуется за время действия.

Что входит в стандартный ДМС?

Различают стандартный полис ДМС и полис с дополнительными страховыми программами. В стандартном полисе обычно предусмотрены:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• базовая стоматология (рентген, пломбирование, лечение каналов);
• базовые обследования и процедуры;
• госпитализация;
• обеспечение медикаментами на всем ее протяжении;
• скорая помощь;
• вызов врача на дом.

Дополнительно, оплатив повышенную страховую премию, застрахованный может расширить список услуг по добровольному медицинскому страхованию. Это может быть:

• ведение беременности и принятие родов (включая услуги УЗИ, гинеколога и т.п.);
• защита и лечение от укуса клеща;
• медицинская помощь за границей;
• расширенная стоматология, например, протезирование;
• услуги личного врача;
• санаторно-курортное лечение и многое другое.

Что собой представляют предложенные услуги и почему их нельзя получить по ОМС? Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает прикрепление застрахованного к одной из поликлиник, с которыми работает страховая компания. Клиент может получить консультации и лечение у профильных специалистов без очереди, а также, рассчитывать на базовые диагностические исследования и физиотерапию. Более дорогостоящие исследования, такие как МРТ и КТ, по стандартному полису ДМС не предоставляются.

Каждая страховая компания самостоятельно решает, насколько наполненным будет список услуг, входящих в стандартный полис ДМС. В приведенной ниже таблицы представлены примеры программ ДМС. предлагаемые лидерами рынка страхования.

Название страховой организации	Услуги, входящие в стандартный полис ДМС
Росгосстрах	Амбулаторно-поликлиническая помощь; Стоматологическая помощь; Скорая и неотложная медицинская помощь; Экстренное стационарное лечение.
Согаз	Амбулаторно-поликлиническое обслуживание; Скорая медицинская помощь; Стоматологическая помощь; Экстренное и плановое стационарное обслуживание; Консультативно-диагностическая помощь.
РЕСО-Гарантия	Амбулаторная помощь; Помощь на дому; Скорая помощь.
ЖАСО	Осмотр, консультации; Диагностика; Амбулаторное обслуживание; Стоматологические услуги (пломбирование, стоимость материалов, хирургия и протезирование); Экстренная помощь на дому; Вакцинация.

Что входит в базовую программу?

Перед заключением договора ДМС со страховой организацией необходимо выбрать набор услуг, которые будут вам оказываться в медицинских учреждениях.

Обычно, в первую входят следующие виды услуг:

• амбулаторное обслуживание
• стандартные обследования и процедуры
• посещение поликлиник из списка участвующих в программе ДМС
• вызов врача на дом
• вызов скорой помощи на дом
• услуги базовой стоматологии (установка пломб, рентген, лечение каналов)
• госпитализация и лекарственные средства

При составлении списка услуг, которые будут входить в вашу страховую программу, следует уточнить наличие так называемых “скрытых услуг”, в которых у застрахованного не будет необходимости, но которые повышают стоимость получения такого полиса.

Все услуги, которые входят в Программы ДМС ►►
Или так

Что он дает: плюсы и минусы

Как и у системы обязательного медицинского страхования, у дополнительного также есть свои преимущества и недостатки.

К плюсам полиса добровольного медицинского страхования можно отнести:

1. Покупка подобного полиса обходится застрахованному лицу дешевле, чем посещение частных клиник время от времени. Это происходит потому, что страховая компания обеспечивает медицинскому учреждению хороший поток клиентов и получает за это от него оптовую скидку, в то время как страхователь оплачивает за полис строго фиксированную цену.
2. Застрахованное лицо получает возможность пользоваться услугами сверх установленных программой обязательного медицинского страхования.
3. Клиент страховой компании может подобрать услуги, необходимые лично ему, от вида которых будет зависеть размер страховых выплат.
4. Полис, полученный от представителя страховой организации, гарантирует более вежливое отношение специалистов, качественные услуги, отсутствие очередей и использование современных технологий.

Полный анализ плюсов и минусов ДМС ►►

Минусов тоже несколько:

1. Полис ДМС имеет ограниченный срок действия, который необходимо продлевать.
2. Обслуживание застрахованных лиц ведется только в определенных лечебных заведениях, их список обычно прилагается к договору.
3. Есть риск навязывания клиентам услуг, которые им не нужны.
4. Услуги, предоставляемые страховой организацией, не бесплатны.

Не все люди могут заключить договор ДМС. Обычно, к таким категориям лиц относятся следующие:

• престарелые;
• неизлечимо больные люди;
• люди с тяжелыми заболеваниями, такими как ВИЧ, СПИД.

Читать про Договор ДМС ►►